Después de aproximadamente veinte años tratando la obesidad mórbida por laparoscopia, con los éxitos y fracasos (estos últimos los menos, pues sino no estaríamos realizando esta cirugía); complicaciones y sus tratamientos, junto a la evolución que han tenido las técnicas laparoscópicas, queremos analizar las inestimables aportaciones que han supuesto los endoscopistas y las técnicas que realizan en el tratamiento de esta enfermedad.
Las dividiremos en dos grupos: aportación a las complicaciones de la cirugía e intento de tratamientos primarios de la obesidad, como enfermedad.
Las primeras, imprescindibles para un equipo quirúrgico, están establecidas desde hace décadas y les dedicaremos hoy un post. Las segundas más innovadoras serán motivo de análisis en días sucesivos (balón intra-gástrico, POSE y Endobarrier)
Técnicas endoscópicas son todos aquellos procedimientos que se realizan por boca y ano, introduciendo un tubo flexible que nos permite llegar y ver el lugar donde queremos actuar.
En el caso de la obesidad, el endoscopio se introduce por la boca y tienen como objetivo solucionar, o colaborar a su solución, de complicaciones o incidencias postquirúrgicas. Entre estas indicaciones tenemos:
Esclerosis de puntos sangrantes: es poco frecuente pero puede ocurrir que después de la cirugía algún pequeño vaso sanguíneo pueda sangrar. Generalmente se auto limita , sin ninguna repercusión; si esto no ocurre, el endoscopista, mediante una gastroscopia puede inyectar una sustancia esclerosante o hemostática que hace que el sangrado pare.
Grapado de fístulas: en los casos en que se mueve una grapa o se produce una dehiscencia o fístula anastomótica, el endoscopista además de colaborar a localizar el punto de la dehiscencia, puede colocar unos clips (especie de grapas) que cierren el orificio, acelerando la cicatrización.
Colocación de endoprótesis: en los casos que las fístulas son amplias, de alto débito (drenan mucho) o de larga evolución (tardan en cerrarse) el endoscopista puede colocar una prótesis por endoscopia (endoprotesis) que es una especie de tuvo que sobrepasando el orificio por encima y por debajo, permite pasar la comida por su interior mientras se cierra la fístula.
Esta prótesis se retira una vez cicatrizado el trayecto y ocluido el orificio.
Sondas de alimentación enteral: Se colocan para nutrir a los enfermos cuando las fístulas o dehiscencias son pequeñas y de bajo débito (sale poco) mediante una gastroscopia (por la boca) se introduce una sonda flexible que sobrepasa en más de 60 cm la zona de la dehiscencia. De esta forma se deja en reposo el estómago y la zona de la fístula , pues la alimentación, que ha de ser líquida, se deposita mucho más debajo de la fuga o dehiscencia siendo empujada hacia el intestino grueso por el peristaltismo intestinal (motilidad intestinal)
Esta sonda permite una nutrición suficiente y efectiva el tiempo que deseemos, que puede variar entre días, semanas o meses. Se retira una vez el orificio está cerrado y el paciente se alimenta con normalidad por la boca.
Dilatación neumática de anastomosis: determinadas personas tienen tendencia a una cicatrización queloidea, son esas personas que vemos con cicatrices gruesas y deformes, esta puede ser externa o interna. Esta última, que no tiene por que ir unida a la externa, cuando se presenta produce una estrechez o estenosis, que impide comer (el enfermo vomita lo que come)
En estos casos, el endoscopista mediante el endoscopio introduce un pequeño balón que colocado en la anastomosis se hincha de forma lenta y progresiva hasta ampliar la anastomosis al tamaño inicial, permitiendo al paciente comer con normalidad a las pocas horas.
Lo más común es que con una sesión de dilatación sea suficiente, ocasionalmente pueden ser necesarias dos o tres.
Drenaje de colecciones: es poco común que una colección de sangre o líquido residual, excepcionalmente por filtración, se infecte y se comporte como un absceso (colección de pus) En estos casos se puede drenar (lo más común por punción radiológica) mediante gastrosocopia. Primero con ecografía endoscópica se localiza y delimita el tamaño de la colección y el grosor de la pared. Posteriormente se punciona y aspira hasta vaciar su contenido y finalmente se coloca una prótesis interna (pequeño tubo) que comunica la colección con el estómago. De esta forma drena el líquido hacia el estómago mientras la colección se cicatriza. Una vez resuelto el problema por endosocopia se retira la prótesis.
Estas indicaciones de la endoscopia intervencionista, con amplia historia de utilización, permiten reducir el número de reoperaciones y sus riesgos en pacientes operados de obesidad mórbida, especialmente by-pass gástrico. Al tiempo que ponen de manifiesto que la cirugía bariátrica o de la obesidad solo debe realizarse en centros con equipos multidisciplinares, en los que desempeña un papel importantísimo el endoscopista y su técnica intervencionista.