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Obesidad en pacientes mayores de 60 años

En países como Estados Unidos, se ha visto que la prevalencia de obesidad en pacientes mayores de 60 años ha aumentado de un 32 a un 37% en la última década.

La obesidad se considera uno de los principales factores de riesgo en las personas mayores, estando al mismo nivel que el tabaco. Respecto al riesgo de la cirugía bariátrica (de la obesidad) en estos pacientes mayores, ha disminuido espectacularmente, siendo en el momento actual menor que el de prótesis de cadera.

Actualmente, la tendencia de los centros de referencia en cirugía de la obesidad no es establecer un límite taxativo para la realización de esta cirugía, sino realizar una valoración personalizada de los pacientes candidatos. Los mayores de 60 años se pueden incluir en programas de cirugía bariátrica y en los mayores de 70 años tampoco existe una contraindicación absoluta, pero habrá que realizar un examen preoperatorio más exhaustivo. En la literatura es muy infrecuente encontrar pacientes mayores de 75 años intervenidos.

Los ancianos obesos son más propensos a desarrollar complicaciones pulmonares, por una disminución de la capacidad funcional y del volumen respiratorio. El peso de la grasa en la pared torácica y la resistencia a la motilidad del diafragma determinado por la grasa abdominal, afecta negativamente al sistema respiratorio. De ahí la importancia de realizar esta cirugía por laparoscopia.

En el estudio preoperatorio hay que incidir en los tratamientos y medicamentos que toman estos pacientes, pues es muy frecuente que estén tomando mucha medicación. Eso es importante para valorar interacciones entre unos fármacos y otros y de estos con las drogas anestésicas.

La edad por sí misma es un factor de riesgo para la cirugía bariátrica, al igual que el peso y el sexo masculino, pero todos pueden ser controlados por un equipo entrenado y una cuidadosa selección y preparación del paciente. Con frecuencia, la edad engloba problemas de tipo social y/o económico y en muchos casos supone un criterio de exclusión por parte de los sistemas sanitarios.

Habitualmente, en el estudio preoperatorio los pacientes mayores presentan más enfermedades asociadas que los más jóvenes. Las más frecuentes son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, la apnea del sueño y la osteoartropatía de sobrecarga. Además, no es raro encontrar a pacientes con movilidad muy reducida, hasta el punto de utilizar una silla de ruedas, siendo esto excepcional en pacientes más jóvenes. La mejora de estas comorbilidades, acompañada por la disminución de medicación consumida, supone un cambio muy significativo en la calidad de vida de los pacientes mayores.

Aunque las mujeres mayores tienden a perder menos peso que las que son más jóvenes, la pérdida es aún importante y significativa, con la reducción asociada de diabetes, hipertensión, dislipemia y enfermedades coronarias. Además, normaliza la supervivencia y mejora la calidad de vida, cuya trascendencia es especial para estas mujeres que desean vivir para sus hijos y nietos.

Resultados de la cirugía
En los pacientes mayores se han utilizado todas las técnicas de cirugía bariátrica. En las publicaciones revisadas, las más utilizadas, en orden decreciente, son: by-pass gástrico, gastroplastia vertical anillada, gastrectomía vertical, derivación biliopancreática y cruce duodenal, con una abrumadora diferencia a favor del by-pass. Algunas técnicas como la gastroplastia vertical anillada tienden a desaparecer; otras como la gastrectomía vertical y la banda gástrica están emergiendo, siendo el resto excepcional. Lo que no cabe duda es que la laparoscopia es la vía de abordaje de elección.

Aunque hay datos contradictorios, los pacientes mayores parecen sufrir más complicaciones postoperatorias; motivo por el cual se ha de vigilar con especial atención la trombosis venosa profunda, las complicaciones respiratorias y las hemorragias.

La mayoría de las series actuales comunican una mortalidad nula, aunque históricamente se asociaba a pacientes con problemas cardíacos, hepáticos o renales y a la cirugía abierta.

Evolución del peso y de las comorbilidades
La mayoría de las publicaciones coinciden en que los mayores pierden menos peso que el resto de los pacientes. Comparando las técnicas, pierden mejor con el by-pass gástrico que con las gastroplastia o la banda gástrica.

Las comorbilidades preexistentes mejoran de forma significativa en todos los pacientes, sin diferencias entre jóvenes y mayores. La diabetes, el asma, la dislipemia y la apnea del sueño mejoran más que la hipertensión arterial o los problemas articulares. Esta mejoría se refleja en la disminución de la medicación que toman. Un dato muy importante respecto a la dependencia y calidad de vida de estos pacientes es mejorar su  movilidad y autonomía, prescindiendo o disminuyendo la necesidad de soportes ortopédicos, incluso el uso de la silla de ruedas.

Dr. Mario Serradilla Martín
Director Adjunto CLB Granada

Obesidad en la infancia y en la adolescencia

En 1998 la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó de que la obesidad había alcanzado el rango de pandemia, siendo España uno de los países europeos con mayor prevalencia de obesidad infantil. Entre los 6 y los 10 años un 30,8% de los niños presentan un exceso de peso en nuestro país y un 16,8% obesidad. La obesidad infantil se relaciona con la del adulto, pero tiene una serie de repercusiones médicas y psicológicas ya desde la infancia. La importancia de dichas alteraciones radica en que inciden sobre procesos madurativos a nivel físico, psicológico y social de unas personas que se encuentran en pleno proceso de desarrollo.

No existe un consenso para definir la obesidad en los niños, ya que su índice de masa corporal (IMC) varía con la edad, el sexo, el estadio madurativo y su valoración depende de la tasa de obesidad de la población de referencia. Por eso existen múltiples definiciones de sobrepeso y obesidad que establecen ciertos percentiles y curvas de referencia. En 2007 la OMS publicó unos estándares de crecimiento para niños y en 2009 en Ministerio de Sanidad editó la “Guía de práctica clínica sobre la prevención y tratamiento de la obesidad infanto-juvenil”. Para definir obesidad mórbida en la infancia y la adolescencia no existe tampoco consenso.

Obesidad infantilCausas de obesidad infantil
Las causas de obesidad infantil son:
. Obesidad exógena o común: es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Representa el 95-99% de la obesidad infantil.
. Obesidad secundaria: asociada a distintas enfermedades:
- Endocrinológicas: hipotiroidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico, etc.
- Neurológicas: distrofias musculares, tumores cerebrales, encefalotapías, etc.
- Genéticas: síndrome de Down, Prader-Willi, Alstrom, Carpenter, etc.
- Psiquiátricas: bulimia, ansiedad, depresión.
- Otras: trastornos de la movilidad o iatrogénicas.

Enfermedades asociadas
En el niño aparecen las mismas enfermedades que en el adulto: esteatosis hepática, síndrome metabólico, dislipemia, diabetes mellitus, apnea del sueño, y otras propias de la infancia, como el pseudo-tumor cerebral o la enfermedad de Blunt.

Las enfermedades con mayor impacto en la infancia son las que afectan el desarrollo psicomotor y afectivo. La obesidad influye negativamente sobre la movilidad. A ellas se suman otras como las enfermedades ortopédicas, la disminución de la resistencia cardiovascular o el empeoramiento de las enfermedades respiratorias. Del mismo modo, se asocian también problemas de autoestima, depresión y trastornos de conducta.

Tratamiento
El tratamiento de la obesidad infantil sigue el mismo patrón que la obesidad en el adulto, con algunos matices:
- Intervenciones dietéticas, de la actividad física y mixta. Van dirigidas tanto al paciente, como a la familia y a la escuela y van orientadas a potenciar el ejercicio físico y promover cambios dietéticos. El objetivo será mantener o perder peso en función de la edad, el IMC, la presencia de enfermedades asociadas o factores de riesgo, teniendo en cuenta la evolución previa del peso.
- Intervenciones farmacológicas: En la adolescencia no se recomiendan los tratamientos farmacológicos, aunque podría indicarse orlistat en los 12 primeros meses de tratamiento, sobre todo si se asocian enfermedades graves y siempre asociado a suplementos vitamínicos.

Cirugía bariátrica en la infancia y la adolescenciaobesidad mórbida
La cirugía de la obesidad en adolescentes (12-18 años) se ha multiplicado por 5 en los últimos años. Existen guías que usan los mismos criterios de los adultos a la hora de indicar la cirugía (IMC ≥ 40 o IMC ≥ 35 con comorbilidades) y otras que utilizan criterios más restrictivos (IMC ≥ 50 con comorbilidades menos graves o IMC ≥ 40 con comorbilidades graves). Es fundamental considerar el consentimiento informado, la interferencia con el crecimiento y la maduración y el cumplimiento de la dieta postquirúrgica. Del mismo modo, las recomendaciones de ejercicio son fundamentales para el éxito a largo plazo.

Técnicas quirúrgicas
Actualmente, la técnica quirúrgica más común en adolescentes sometidos a cirugía bariátrica es el by-pass gástrico. Esta técnica consigue buenos resultados en cuanto a pérdida de peso, así como en la resolución de enfermedades metabólicas. El seguimiento nutricional es básico. La banda gástrica ajustable no está aprobada en menores de 18 años por la FDA (Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos). La gastrectomía vertical se utiliza cada vez más, aunque aun no existen datos a largo-medio plazo con un número significativo de casos. Esta técnica es atractiva ya que las tasas de complicaciones a corto plazo y las nutricionales son bajas. No obstante, los resultados a largo plazo para adolescentes van a ser determinantes para su generalización, aunque los datos existentes indican que hay una reducción de peso importante y mejoría de las enfermedades asociadas con pocas complicaciones postoperatorias. Si bien las características ideales de la técnica a elegir deberían ser la reversibilidad y la no amputación.

No existen trabajos que muestren que el balón intragástrico pueda ser útil para el tratamiento de la obesidad en la adolescencia, salvo para una preparación del paciente previa cirugía. Las técnicas más agresivas como el cruce duodenal o la derivación biliopancreática no están indicadas por la complejidad técnica y los déficits nutricionales que ocasionan.

Evolución postoperatoria
La pérdida de peso y la mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad no son diferentes de las obtenidas en los adultos. La cirugía resuelve enfermedades como el colesterol, la diabetes y la hipertensión, así como mejora el estado físico de los pacientes adolescentes, los síntomas depresivos y sus relaciones con la familia. Es fundamental involucrar y educar a la familia en el seguimiento para que el adolescente cumpla las normas dietéticas y de suplementación postoperatorias.

Dr. Mario Serradilla Martín
Director Adjunto CLB Granada

LA OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO

La obesidad es un factor de riesgo para la población, influye en el desarrollo y la aparición de ciertas enfermedades y contribuye a reducir la esperanza de vida. Además, empeora la calidad de vida y provoca problemas de autoestima, movilidad, relación social, laboral y sexual. El riesgo de aparecer enfermedades asociadas a la obesidad aumenta cuanto mayor es el grado de obesidad, cuantos más años se mantenga y cuanto mayor sea la edad de los afectados.

La obesidad mórbida y especialmente, las enfermedades asociadas, disminuyen la expectativa de vida. Cuatro de cada cinco pacientes obesos presenta al menos alguna enfermedad asociada.

 

ENFERMEDADES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES

La obesidad se asocia a un gran número de enfermedades. En general, cuando se corrige la obesidad, las enfermedades mejoran o desaparecen.

 

Cardiovasculares

Dislipemias

La hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia (niveles elevados de triglicéridos y colesterol) son habituales en pacientes con obesidad mórbida. En general, son difíciles de tratar ya que los obesos suelen responder de forma parcial a los fármacos habituales y además tienen dificultades para realizar ejercicio físico con tendencia al sedentarismo.

Cardiopatía isquémica

Se ve favorecida por la presencia crónica de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia de larga evolución, así como la diabetes y el síndrome de hipercoagulabilidad. Estos pacientes sufren una alteración en los pequeños vasos del corazón que predispone a las obstrucciones conorarias que se manifiestan en forma de angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita.

Hipertensión arterial

Es debida a un aumento de la resistencia de los vasos periféricos y es difícil de tratar.

Estasis venosa con hipercoagulabilidad

En pacientes obesos hay un aumento de las cifras de fibrinógeno así como un enlentecimiento de la circulación venosa en extremidades inferiores. Esto favorece la aparición de trombosis venosa profunda, tromboflebitis y trombosis pulmonar.

 

Diabetes mellitus y otras alteraciones endocrinas

La diabetes es una de las enfermedades que más se asocia a obesidad. De hecho, el 80% de los pacientes diabéticos son obesos. En las mujeres obesas, además, se producen alteraciones hormonales, que provocan acné, hirsutismo (crecimiento excesivo del vello), alteraciones de la fertilidad, ovarios poliquísticos, etc.

 

Síndrome metabólico

Se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina, que desencadena el desarrollo de diversas enfermedades. Se entiende que un paciente presenta un síndrome metabólico si el perímetro de su cintura es mayor de 94 cm en hombres, 80 cm en las mujeres, y dos de los siguientes factores:

- Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl.

- Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres.

- Tensión arterial elevada > 130/85 mm Hg.

- Glicemia en ayunas (azúcar en sangre) > 100 mg/dl.

 

Respiratorias

Síndrome de hipoventilación de la obesidad

Los pacientes con obesidad de predominio abdominal tienen una hipoventilación de los pulmones por el aumento de la presión abdominal que se ejerce sobre el diafragma, siendo más propensos a las infecciones respiratorias.

Síndrome de apnea del sueño

Cuadro que produce somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios, provocando descenso de la saturación de oxígeno y despertares transitorios que impiden que duerman bien. Debe sospecharse en todos los pacientes mayores de 40 años con obesidad en cuello, tórax, roncadores y fumadores. Cuando se diagnostica, debe tratarse con un aparato de presión positiva continua (CPAP) para evitar las apneas y que el paciente pueda dormir.

 

Digestivas

Esteatosis hepática, esteatohepatitis y cirrosis

Suele ser constante un mayor o menor grado de esteatosis hepática (hígado graso). En muchos casos puede evolucionar a esteatohepatitis, incluso fibrosis y cirrosis, sobre la que se pueden desarrollar tumores como el hepatocarcinoma.

Colelitiasis y colecistitis aguda

La presencia de piedras en la vesícula (colelitiasis) es frecuente en obesos. Cuando los pacientes pierden peso tras la intervención bariátrica aumentan las posibilidades de desarrollar piedras en la vesícula. La colecistitis (infección de la vesícula biliar) es habitual en pacientes obesos y diabéticos y más difícil de diagnosticar.

Reflujo gastro-esofágico

Es frecuente, sobre todo en mujeres y asociado a una hernia de hiato.

 

Calidad de vida

La obesidad provoca alteraciones en la calidad de vida de los pacientes:

- Procesos degenerativos en las articulaciones por sobrecarga.

- Gota, por depósito de ácido úrico.

- Incontinencia urinaria, por aumento de la presión dentro del  abdomen.

- Varices e insuficiencia vascular en piernas.

- Alteraciones psicológicas, especialmente síndromes depresivos.

- Etc.

 

Obesidad y cáncer

Los pacientes obesos tienen un riesgo mayor (16%) de padecer cáncer, sobre todo cáncer de endometrio, mama y vesícula biliar en mujeres, cáncer de próstata en hombres y cáncer colorrectal en ambos sexos.

 

 

JORNADA SOBRE DIABESIDAD (DIABETES Y OBESIDAD)

La Jornada sobre Diabesidad se celebrará el próximo 19 de abril

09.00h – PRESENTACIÓN DE LAS JORNADAS
Dr. Indalecio Sánchez-Montesinos -> Ilustrísimo Sr. Decano Facultad de Medicina de Granada
Dr. Francisco Marti -> Director Médico Clínica Inmaculada

Moderadores:
Dr. A. Torres
Dr. C. Ballesta

9.10h – EPIDEMIOLOGÍA  DE LA DIABESIDAD
Prof. Fernando Escobar -> Catedrático de Endocrinología Facultad de Medicina de Granada

COMORBILIDADES DE LA DIABESIDAD
9.30h    a) Diabesidad y complicaciones cardiovasculares
Prof. Francisco Navarro -> Catedrático de Cardiología Facultad de Medicina de Barcelona

9.50h    b) Diabesidad y complicaciones oculares
Dr. Jerónimo Lajara -> Vice-Decano Grado en Medicina UCAM

10.10h c) Diabesidad y complicaciones renales y vasculares
Dr. Juan José Linares. -> Clínica Inmaculada

10.30h – OPCIONES TERAPEÚTICAS DE LA DIABESIDAD
Dr. Juan Ybarra -> Responsable de Endocrinología de CLB

10.50h –  CIRUGÍA METABÓLICA
Prof. Antonio Torres -> Catedrático de Cirugía Universidad de Medicina de Madrid Presidente de la IFSO

11.10h – CONSEJOS NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA DE LA DIABETES
Sra. Sandra Fernández -> Enfermera Nutricionista  de CLB

11.30h – CALIDAD DE VIDA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
Sr. José Antonio Jaldo -> Paciente intervenido por el equipo de CLB

11.50h – CRITERIOS QUE HA DE CUMPLIR UN CENTRO DE EXCELENCIA EN CIRUGÍA DE LA OBESIDAD Y METABÓLICA
Prof. Dr. Carlos Ballesta -> Director Médico CLB

12.10h - CIRUGÍA METABÓLICA EN DIRECTO
EQUIPO DE CLB GRANADA

Anestesia:
-Dr. Carles Martí
-Dr. Antero Fernández

Cirujanos:
Dr. Carlos Ballesta
Dr. Mario Serradilla
Dra. Cristina González

Instrumentista:
Sra. Gemma Jou

Clínica Inmaculada Concepción
Dr. Alejandro Otero, 8
18004 Granada
Tel 958187775
www.clb.es

LUGAR DE LA ENDOSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

 Después de aproximadamente veinte años tratando la obesidad mórbida por laparoscopia, con los éxitos y fracasos (estos últimos los menos, pues sino no estaríamos realizando esta cirugía); complicaciones y sus tratamientos, junto a la evolución que han tenido las técnicas laparoscópicas, queremos analizar las inestimables aportaciones que han supuesto los endoscopistas y las técnicas que realizan en el tratamiento de esta enfermedad.

Las dividiremos en dos grupos: aportación a las complicaciones de la cirugía e intento de tratamientos primarios de la obesidad, como enfermedad.

Las primeras, imprescindibles para un equipo quirúrgico, están establecidas desde hace décadas y les dedicaremos hoy un post. Las segundas más  innovadoras serán motivo de análisis en días sucesivos (balón intra-gástrico, POSE y Endobarrier)

Técnicas endoscópicas son todos aquellos procedimientos que se realizan por boca y ano, introduciendo un tubo flexible que nos permite llegar y ver el lugar donde queremos actuar.

En el caso de la obesidad, el endoscopio se introduce por la boca y tienen como objetivo solucionar, o colaborar a su solución, de complicaciones o incidencias postquirúrgicas. Entre estas indicaciones tenemos:

Esclerosis de puntos sangrantes: es poco frecuente pero puede ocurrir que después de la cirugía algún pequeño vaso sanguíneo pueda sangrar. Generalmente se auto limita , sin ninguna  repercusión; si esto no ocurre, el endoscopista, mediante una gastroscopia puede inyectar una sustancia esclerosante o hemostática que hace que el sangrado pare.

Grapado de fístulas: en los casos en que se mueve una grapa o se produce una dehiscencia o fístula anastomótica, el endoscopista además de colaborar a localizar el punto de la dehiscencia, puede colocar unos clips (especie de grapas) que cierren el orificio, acelerando la cicatrización.

Colocación de endoprótesis: en los casos que las fístulas son amplias, de alto débito (drenan mucho) o de larga evolución (tardan en cerrarse) el endoscopista puede colocar una prótesis por endoscopia (endoprotesis) que es una especie de tuvo que sobrepasando el orificio por encima y por debajo, permite pasar la comida por su interior mientras se cierra la fístula.

Esta prótesis se retira una vez cicatrizado el trayecto y ocluido el orificio.

Sondas de alimentación enteral: Se colocan para nutrir a los enfermos cuando las fístulas o dehiscencias son pequeñas y de bajo débito (sale poco) mediante una gastroscopia (por la boca) se introduce una sonda flexible que sobrepasa en más de 60 cm la zona de la dehiscencia. De esta forma se deja en reposo el estómago y la zona de la fístula , pues la alimentación, que ha de ser líquida, se deposita mucho más debajo de la fuga o dehiscencia siendo empujada hacia el intestino grueso por el peristaltismo intestinal (motilidad intestinal)

Esta sonda permite una nutrición suficiente y efectiva el tiempo que deseemos, que puede variar entre días, semanas o meses. Se retira una vez el orificio está cerrado y el paciente se alimenta con normalidad por la boca.

Dilatación neumática de anastomosis: determinadas personas tienen tendencia a una cicatrización queloidea, son esas personas que vemos con cicatrices gruesas y deformes, esta puede ser externa o interna. Esta última, que no tiene por que ir unida a la externa, cuando se presenta produce una estrechez o estenosis, que impide comer (el enfermo vomita lo que come)

En estos casos, el endoscopista mediante el endoscopio introduce un pequeño balón que colocado en la anastomosis se hincha de forma lenta y progresiva hasta ampliar la anastomosis al tamaño inicial, permitiendo al paciente comer con normalidad a las pocas horas.

Lo más común es que con una sesión de dilatación sea  suficiente, ocasionalmente pueden ser necesarias dos o tres.

Drenaje de colecciones: es poco común que una colección de sangre o líquido residual, excepcionalmente por filtración, se infecte y se comporte como un absceso (colección de pus) En estos casos se puede drenar (lo más común por punción radiológica) mediante gastrosocopia. Primero con ecografía endoscópica se localiza y delimita el tamaño de la colección y el grosor de la pared. Posteriormente se punciona y aspira hasta vaciar su contenido y finalmente se coloca una prótesis interna (pequeño tubo) que comunica la colección con el estómago. De esta forma drena el líquido hacia el estómago mientras la colección se cicatriza. Una vez resuelto el problema por endosocopia se retira la prótesis.

Estas indicaciones de la endoscopia intervencionista, con amplia historia de utilización, permiten reducir el número de reoperaciones y sus riesgos en pacientes operados de obesidad mórbida, especialmente by-pass gástrico. Al tiempo que ponen de manifiesto que la cirugía bariátrica o de la obesidad solo debe realizarse en centros con equipos multidisciplinares, en los que desempeña un papel importantísimo  el endoscopista y su técnica intervencionista.