El control nutricional del paciente sometido a cirugía bariátrica tiene los siguientes fines:

1. Reincorporar una ingesta adecuada.
2. Detectar y tratar posibles déficits nutricionales.
3. Conseguir que el paciente mantenga unos hábitos dietéticos y estilo de vida que le permitan conseguir y mantener un peso adecuado, una buena calidad de vida y un estado general satisfactorio.

La reintroducción de la dieta se hace de forma progresiva, iniciándose una dieta líquida en múltiples tomas y finalizando con una dieta sólida en 6-12 semanas, dependiendo de la tolerancia del paciente.

En las primeras 24 horas tras la cirugía bariátrica y tras la realización de un tránsito para descartar complicaciones, se inicia dieta con líquidos en múltiples tomas y pequeños volúmenes, que se hará progresivo en consistencia y cantidad (líquidos espesos). Debido a que esta dieta es deficitaria en proteínas, debe de acompañarse de batidos proteicos tipo Optisource® o Vegefast Diet®. Tras esa fase, se pasará a una semilíquida, añadiéndose posteriormente de forma progresiva triturados de hidratos de carbono (patatas, verduras, legumbres sin piel, etc.), carnes blancas, pescados o huevos.

Normalmente, a las 6-8 semanas de la cirugía bariátrica el paciente introducirá una ingesta sólida que terminará en una ingesta normal, incorporando a su dieta la mayor parte de los alimentos. Esta ingesta normal se acompaña de una serie de recomendaciones con la idea de prevenir complicaciones, conseguir una pérdida de masa grasa adecuada y mantener un peso correcto. Dichas recomendaciones son las siguientes:

1. Evitar el estrés durante las comidas, comer despacio y masticar bien los alimentos. Las comidas principales (almuerzo y cena) deben durar entre hora y hora y media.
2. Tomas frecuentes a lo largo del día (5-6 veces) y de pequeño volumen, evitando alimentos muy fríos o muy calientes.
3. Mantener una ingesta adecuada de líquidos (1-1,5 litros/día en tomas de 100 ml), procurando no beber durante las comidas (hacerlo media hora antes o media hora después).
4. Aporte adecuado de proteínas, tomando antes los alimentos proteicos.
5. Consumo reducido de grasas, incluyendo carnes no grasas y pescados blancos, evitando fritos y salsas.
6. Evitar hidratos de carbono simples (sobre todo bebidas azucaradas).
7. Consumo abundante de fibra.
8. Evitar cítricos durante las primeras semanas y el alcohol.
9. Si existe intolerancia a la lactosa, sustituir por yogur o leche sin lactosa.
10. Tomar suplementos vitamínicos al menos durante los primeros meses tras la cirugía.

En las técnicas restrictivas la progresión de líquidos a sólidos precisa más tiempo que con otras técnicas. La regurgitación es frecuente en los primeros meses, aunque en caso de vómitos persistentes tendremos que controlar la vitamina B1 o tiamina. En ocasiones, habrá que suministrar hierro oral y suplementos vitamínicos a mujeres fértiles o pacientes con pérdidas abundantes. En el by-pass gástrico se evitaran los hidratos de carbono simples (frutas, leche, hortalizas, dulces…) así como los laxantes para evitar el síndrome de Dumping (molestias y problemas gastrointestinales secundarios a la cirugía).

Tratamiento preventivo de las complicaciones nutricionales y metabólicas en el by-pass gástrico
El control rutinario del estado nutricional es  fundamental tras cualquier tipo de cirugía de la obesidad, aun en ausencia de vómitos, diarrea o restricciones calóricas. No siempre será necesario el aporte vitamínico complementario, depende del tipo de técnica y las condiciones del paciente.

Los cambios en la anatomía del intestino hacen que la aparición de déficits de nutrientes sea más frecuente que en técnicas restrictivas puras, pero mucho menor que en otras como la derivación biliopancreática o el cruce duodenal.

Se recomiendan revisiones al mes, 3 meses, 6 meses, al año y cada 12 meses tras la cirugía. En estos seguimientos se harán controles analíticos valorando: hemograma, glucosa, electrolitos, hierro, ferritina, vitamina B12, función hepática, lípidos, vitamina D, etc.

Déficits de nutrientes.

• Hierro. Su déficit es habitual en mujeres de edad fértil, producido por la disminución de la ingesta (mala tolerancia a las carnes rojas), alteración de la acidez gástrica y exclusión de la zona de absorción principal (duodeno y yeyuno proximal). Deberá suplirse con sulfato o gluconato ferroso. La vitamina C mejora la absorción del hierro, por lo que puede asociarse. En caso de no tolerarse vía oral o de no corregirse los niveles de hierro en sangre deberá administrarse vía intravenosa, aunque esto es excepcional.

• Vitamina B12. Su déficit se debe tanto a una disminución en su liberación de los alimentos que la contienen, como de la formación del complejo factor intrínseco-vitamina B12 (debido a la exclusión gástrica). Lo normal es que el déficit no produzca síntomas, si bien puede existir clínica digestiva (anorexia y diarrea), mucocutánea (estomatitis angular y glositis), anemina megaloblástica y neurológica. En caso de déficit se puede administrar de forma oral diariamente o intramuscular una vez al mes.

• Calcio y vitamina D. El déficit de calcio es derivado de una ingesta insuficiente de calcio y una malabsorción de vitamina D. Las consecuencias pueden ser un hiperparatiroidismo secundario, pérdida de masa ósea e hipocalcemia. Por tanto, se precisan mediciones constantes de calcio, vitamina D y del metabolismo óseo. En caso de aparición de osteoporosis será necesario aparte de la administración de calcio y vitamina D el tratamiento con bifosfonatos.

• Ácido fólico. Es raro en pacientes que toman complementos multivitamínicos, por lo que su control sistemático es innecesario. Si habrá que tenerse en cuenta en caso de anemia por déficit de vitamina B12.

• Vitamina 1 (tiamina). Puede ocurrir por déficit de absorción o por vómitos de repetición.  Al igual que en el caso anterior, no es necesario su seguimiento en casos de tomar complejos multivitamínicos. En caso de vómitos prolongados de deben controlar los niveles de tiamina. Entre sus síntomas destacan los neurológicos, que aparecen a los 1-3 meses de la cirugía.

• Otras vitaminas liposolubles. Anualmente es conveniente medir los niveles de vitamina A y E, así como de vitamina K. El déficit de vitamina A es raro, pero fácilmente reversible con suplementos orales. En casos de niveles bajos de vitamina K se han descrito disminución de la actividad de protrombina (parámetro de la coagulación de la sangre), que responde bien al tratamiento. Los síntomas se controlan con cambios dietéticos: tomas pequeñas y frecuentes, evitando los líquidos en las comidas y los hidratos de carbono simples y aumentando la fibra y la ingesta de proteínas. La hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en sangre) es una complicación rara, la mayoría reactiva a un síndrome de dumping tardío.

Cálculos renales y biliares
Los cálculos renales son de oxalato cálcico, debido al aumento de excreción de oxalato en el riñón, ya que aumenta su absorción a nivel del colon, favorecido por la disminución de la ingesta de calcio y la deshidratación. Se debe disminuir la ingesta de oxalato en la dieta (espinacas, remolacha, frutos secos, etc.), mantener una buena hidratación y administrar cantidades adecuadas de calcio y citrato potásico.

La rápida pérdida de peso tras la cirugía favorece que aparezcan cálculos biliares  en el 17% de los by-pass (90% en las derivaciones biliopancreáticas). Se puede intentar prevenir administrando ácido ursodesoxicólico.

En nuestra experiencia, tras más de 3000 intervenciones de cirugía bariátrica, incluyendo más de 2000 by-pass gástricos, los déficits nutricionales representan menos del 5% y solo se tratan aquellos que se detectan en los controles periódicos. Siguiendo los consejos nutricionales antes descritos y con la ayuda de suplementos vitamínicos durante los primeros meses tras la cirugía, los déficits, aunque posibles, no son habituales, permitiendo al paciente realizar una vida prácticamente normal.