Archivo del Autor: Dr. Carlos Ballesta

Bocio y otros tumores de tiroides

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Nódulo tiroideo es un “bulto” o masa que se puede llamar tumor, situado dentro de la tiroides; que se puede explorar en la parte anterior del cuello. La tiroides tiene forma de mariposa, las alas se denominan lóbulos (derecho e izquierdo) y el cuerpo se nombra Istmo. La gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (no cancerosos) pero una pequeña proporción de estos nódulos sí contienen células cancerígenas. En la población general la prevalencia del nódulo tiroideo es del 5%, más frecuente en mujeres y aumenta con la edad llegando hasta un 50% en los mayores de 60 años.

Así pues, la cuestión principal en la evaluación de un nódulo tiroideo es identificar los que requieren cirugía.

¿Qué factores  aumentan la probabilidad de tener un nódulo tiroideo canceroso?
-Historia familiar de Cáncer de tiroides
-Edad. Menores de 20 y mayores de 70 años
-Género. Más en hombres
-Exposición a radiaciones ionizantes
-Características del Nódulo: consistencia dura, adherido a estructuras cercanas.
-Síntomas por compresión: disfonía, afonía o parálisis de cuerda vocal (por laringoscopia)

¿Como saber si se tienen nódulos?
La mayoría de los nódulos tiroideos no producen ningún síntoma. Su médico generalmente los descubre durante el examen físico de rutina o usted puede notar un bulto en el cuello al mirarse en el espejo. Así pues la mayoría de los nódulos se descubren durante el examen del cuello que se hace por otra razón.

Una vez detectado el nódulo se realizarán una serie de pruebas complementarias para diagnosticar la causa del mismo.

¿Que pruebas deben realizarse?
1- Niveles de T3 y T4
2- Niveles de la hormona estimulante del tiroides
3- Ecografía tiroidea
4- Biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF); podemos tener los siguientes resultados (Bethesda):
I-No diagnóstico o no satisfactorio: Este resultado es común cuando el nódulo es un quiste. Estos nódulos se pueden quitar con cirugía o ser re-evaluados con una segunda biopsia con aguja fina, dependiendo del juicio clínico de su médico
II-Nódulo benigno (no canceroso) con frecuencia indica nódulo coloide, no es necesario sacar estos nódulos  en general, pero si requiere otra biopsia en el futuro en caso de crecimiento.
III-Atipia indeterminada o lesión folicular de significado incierto: debe reevaluarse o extirparse
IV-Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular: debe extirparse.
V-Nódulo sospechoso de malignidad: debe completarse el estudio o extirparse
VI-Nódulo maligno (canceroso): debe extirparse
5- Gammagrafía  (centellograma) de la Tiroides en caso de duda en la PAAF; en ella se distinguen dos tipos de nódulos:
- Los calientes (funcionales) que aparecen oscuros en la Gammagrafía. De ellos solo 1% de los nódulos funcionales son cancerosos.
- Los nódulos fríos o claros (no funcionales) en la Gammagrafía, entre ellos el 20% son cancerosos.

¿Cuál es el mejor tratamiento del Nódulo Tiroideo?
1- Los Nódulos tiroideos cancerosos o los que se sospecha que puedan ser cancerosos, deberían extirparse quirúrgicamente por un cirujano de tiroides con experiencia. La mayoría de los cánceres de tiroides son curables y rara vez causan problemas que pongan en peligro la vida. Se debe extirpar la totalidad de la glándula tiroidea en prácticamente todos los casos.

2- Los Nódulos tiroideos benignos que no sean extraídos, deberán ser observados detalladamente con un examen del nódulo cada 6 a 12 meses. Este seguimiento puede que requiera un examen físico por su médico, una ecografía de la tiroides o ambos.

3-En alguna ocasión su médico puede intentar reducir el tamaño del nódulo, si éste es funcionante, dándole tratamiento con hormona tiroidea a dosis un poco más altas de las que su cuerpo necesita (lo que se llama tratamiento supresivo). Aunque esté en tratamiento supresivo con hormona tiroidea o no, puede ser necesario repetir la biopsia si el nódulo crece.

4- También,  aún cuando la biopsia sea benigna, se le podrá recomendar cirugía para extraer el nódulo si este sigue creciendo, o es causante de síntomas por compresión.

Así pues, como en medicina es mejor prevenir que curar, debe consultar al médico si siente u observa un “bulto” o masa en el cuello,  o si ha estado expuesto a la radiación en las áreas de la cara o el cuello. Se puede realizar una ecografía del cuello para buscar nódulos tiroideos. En caso de ser diagnosticado de un Nódulo tiroideo póngase en manos de un buen especialista que le aconsejará sobre el mejor tratamiento. Y en caso que ese nódulo tenga criterios quirúrgicos, es de vital importancia ponerse en manos de un buen cirujano, con experiencia en el tema. Como hemos comentado anteriormente, la mayoría de los cánceres de tiroides son curables y rara vez causan problemas que pongan en peligro la vida.

Dr. A.Hugué
Cirujano Adjunto CLB

 

LA OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO

La obesidad es un factor de riesgo para la población, influye en el desarrollo y la aparición de ciertas enfermedades y contribuye a reducir la esperanza de vida. Además, empeora la calidad de vida y provoca problemas de autoestima, movilidad, relación social, laboral y sexual. El riesgo de aparecer enfermedades asociadas a la obesidad aumenta cuanto mayor es el grado de obesidad, cuantos más años se mantenga y cuanto mayor sea la edad de los afectados.

La obesidad mórbida y especialmente, las enfermedades asociadas, disminuyen la expectativa de vida. Cuatro de cada cinco pacientes obesos presenta al menos alguna enfermedad asociada.

 

ENFERMEDADES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES

La obesidad se asocia a un gran número de enfermedades. En general, cuando se corrige la obesidad, las enfermedades mejoran o desaparecen.

 

Cardiovasculares

Dislipemias

La hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia (niveles elevados de triglicéridos y colesterol) son habituales en pacientes con obesidad mórbida. En general, son difíciles de tratar ya que los obesos suelen responder de forma parcial a los fármacos habituales y además tienen dificultades para realizar ejercicio físico con tendencia al sedentarismo.

Cardiopatía isquémica

Se ve favorecida por la presencia crónica de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia de larga evolución, así como la diabetes y el síndrome de hipercoagulabilidad. Estos pacientes sufren una alteración en los pequeños vasos del corazón que predispone a las obstrucciones conorarias que se manifiestan en forma de angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita.

Hipertensión arterial

Es debida a un aumento de la resistencia de los vasos periféricos y es difícil de tratar.

Estasis venosa con hipercoagulabilidad

En pacientes obesos hay un aumento de las cifras de fibrinógeno así como un enlentecimiento de la circulación venosa en extremidades inferiores. Esto favorece la aparición de trombosis venosa profunda, tromboflebitis y trombosis pulmonar.

 

Diabetes mellitus y otras alteraciones endocrinas

La diabetes es una de las enfermedades que más se asocia a obesidad. De hecho, el 80% de los pacientes diabéticos son obesos. En las mujeres obesas, además, se producen alteraciones hormonales, que provocan acné, hirsutismo (crecimiento excesivo del vello), alteraciones de la fertilidad, ovarios poliquísticos, etc.

 

Síndrome metabólico

Se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina, que desencadena el desarrollo de diversas enfermedades. Se entiende que un paciente presenta un síndrome metabólico si el perímetro de su cintura es mayor de 94 cm en hombres, 80 cm en las mujeres, y dos de los siguientes factores:

- Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl.

- Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres.

- Tensión arterial elevada > 130/85 mm Hg.

- Glicemia en ayunas (azúcar en sangre) > 100 mg/dl.

 

Respiratorias

Síndrome de hipoventilación de la obesidad

Los pacientes con obesidad de predominio abdominal tienen una hipoventilación de los pulmones por el aumento de la presión abdominal que se ejerce sobre el diafragma, siendo más propensos a las infecciones respiratorias.

Síndrome de apnea del sueño

Cuadro que produce somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios, provocando descenso de la saturación de oxígeno y despertares transitorios que impiden que duerman bien. Debe sospecharse en todos los pacientes mayores de 40 años con obesidad en cuello, tórax, roncadores y fumadores. Cuando se diagnostica, debe tratarse con un aparato de presión positiva continua (CPAP) para evitar las apneas y que el paciente pueda dormir.

 

Digestivas

Esteatosis hepática, esteatohepatitis y cirrosis

Suele ser constante un mayor o menor grado de esteatosis hepática (hígado graso). En muchos casos puede evolucionar a esteatohepatitis, incluso fibrosis y cirrosis, sobre la que se pueden desarrollar tumores como el hepatocarcinoma.

Colelitiasis y colecistitis aguda

La presencia de piedras en la vesícula (colelitiasis) es frecuente en obesos. Cuando los pacientes pierden peso tras la intervención bariátrica aumentan las posibilidades de desarrollar piedras en la vesícula. La colecistitis (infección de la vesícula biliar) es habitual en pacientes obesos y diabéticos y más difícil de diagnosticar.

Reflujo gastro-esofágico

Es frecuente, sobre todo en mujeres y asociado a una hernia de hiato.

 

Calidad de vida

La obesidad provoca alteraciones en la calidad de vida de los pacientes:

- Procesos degenerativos en las articulaciones por sobrecarga.

- Gota, por depósito de ácido úrico.

- Incontinencia urinaria, por aumento de la presión dentro del  abdomen.

- Varices e insuficiencia vascular en piernas.

- Alteraciones psicológicas, especialmente síndromes depresivos.

- Etc.

 

Obesidad y cáncer

Los pacientes obesos tienen un riesgo mayor (16%) de padecer cáncer, sobre todo cáncer de endometrio, mama y vesícula biliar en mujeres, cáncer de próstata en hombres y cáncer colorrectal en ambos sexos.

 

 

LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE LOS PÓLIPOS EN EL COLON

¿Qué son los pólipos en el colon?
El intestino grueso o colon es el tubo largo y hueco que está al final del aparato digestivo. Se encarga de absorber el agua de la materia fecal y convertirla de líquida a sólida.

Un pólipo en el colon es un crecimiento anormal en la superficie del colon. A veces, una persona puede tener uno o más pólipos al mismo tiempo. Estos pueden ser elevados (como protuberancias) o planos.

¿Los pólipos en el colon son cancerosos?
La mayoría de los pólipos son benignos. Esto quiere decir que no son cáncer. Pero algunos tipos de pólipos pueden degenerarse y convertirse en cáncer. Los pólipos planos tienen una mayor probabilidad de ser cancerosos que los pólipos elevados. Los pólipos planos pueden ser más pequeños y más difíciles de ver. En general, los pólipos se pueden quitar durante la realización de una colonoscopia, que es la prueba que se usa para estudiar por visión directa el intestino grueso.

¿Quiénes pueden padecer pólipos en el colon?
Cualquier persona puede desarrollar pólipos. Pero ciertas personas tienen más probabilidades que otras de desarrollarlos. Puede tener mayor probabilidad de desarrollar pólipos: a) personas mayores de 50 años, b) personas que hayan tenido pólipos anteriormente, c) si alguien de su familia ha tenido pólipos, d) alguien de su familia ha tenido cáncer de colon, e) ha tenido cáncer del útero o de ovario antes de los 50 años.

También puede tener más probabilidades de tener pólipos en el colon si: come muchos alimentos grasos, fuma, bebe alcohol, no hace ejercicio o tiene sobrepeso.

¿Cuáles son los síntomas de los pólipos en el colon?
La mayoría de las personas que tienen pólipos en el colon no tienen síntomas. A menudo, las personas no saben que los tienen hasta que el médico los encuentra mientras le hace un examen de rutina o pruebas para otra enfermedad.

Los síntomas, cuando aparecen, son los siguientes:

- Sangrado por el ano. Puede notar sangre en su ropa interior o en el papel de baño después de evacuar.

- Estreñimiento o diarrea que dura más de una semana. (Cambio de ritmo en la deposición)

- Sangre en las heces. La sangre puede hacer que las heces se vean negras o tenga como rayas rojas.

Si ha tenido alguno de estos síntomas, hable con su médico para saber cuál es el problema.

¿Quiénes deben hacerse pruebas para saber si tienen pólipos en el colon?
Si tiene 50 años o más, hable con su médico para hacerse una prueba para detectar pólipos en el colon. O hable con él si presenta síntomas o si alguien de su familia ha tenido pólipos o cáncer de colon anteriormente.

¿Cómo se tratan los pólipos en el colon?
En la mayoría de los casos, los pólipos se pueden extirpar durante colonoscopia. Posteriormente, se estudian para determinar si son cancerosos.

Si ha tenido pólipos en el colon, hay que realizarse colonoscopías regularmente para detectar la presencia de nuevos pólipos.

En muchas ocasiones, los pólipos no puede quitarse por colosnoscopia al ser demasiado grandes. En ese caso, será necesaria una intervención quirúrgica que consistirá en quitar el segmento de colon donde se encuentra el pólipo.

¿Cómo puedo evitar los pólipos en el colon?
Para reducir las posibilidades de tener pólipos en el colon es aconsejable:

-Comer más frutas y verduras y menos alimentos grasos.
-No fumar.
-Evitar beber alcohol.
-Hacer ejercicio regularmente.
-Perder peso si tiene sobrepeso.

Comer más calcio también puede reducir su riesgo de desarrollar pólipos. Existen diversos estudios médicos que aconsejan tomar aspirina a dosis bajas para evitar la aparición de pólipos.

LUGAR DE LA ENDOSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

 Después de aproximadamente veinte años tratando la obesidad mórbida por laparoscopia, con los éxitos y fracasos (estos últimos los menos, pues sino no estaríamos realizando esta cirugía); complicaciones y sus tratamientos, junto a la evolución que han tenido las técnicas laparoscópicas, queremos analizar las inestimables aportaciones que han supuesto los endoscopistas y las técnicas que realizan en el tratamiento de esta enfermedad.

Las dividiremos en dos grupos: aportación a las complicaciones de la cirugía e intento de tratamientos primarios de la obesidad, como enfermedad.

Las primeras, imprescindibles para un equipo quirúrgico, están establecidas desde hace décadas y les dedicaremos hoy un post. Las segundas más  innovadoras serán motivo de análisis en días sucesivos (balón intra-gástrico, POSE y Endobarrier)

Técnicas endoscópicas son todos aquellos procedimientos que se realizan por boca y ano, introduciendo un tubo flexible que nos permite llegar y ver el lugar donde queremos actuar.

En el caso de la obesidad, el endoscopio se introduce por la boca y tienen como objetivo solucionar, o colaborar a su solución, de complicaciones o incidencias postquirúrgicas. Entre estas indicaciones tenemos:

Esclerosis de puntos sangrantes: es poco frecuente pero puede ocurrir que después de la cirugía algún pequeño vaso sanguíneo pueda sangrar. Generalmente se auto limita , sin ninguna  repercusión; si esto no ocurre, el endoscopista, mediante una gastroscopia puede inyectar una sustancia esclerosante o hemostática que hace que el sangrado pare.

Grapado de fístulas: en los casos en que se mueve una grapa o se produce una dehiscencia o fístula anastomótica, el endoscopista además de colaborar a localizar el punto de la dehiscencia, puede colocar unos clips (especie de grapas) que cierren el orificio, acelerando la cicatrización.

Colocación de endoprótesis: en los casos que las fístulas son amplias, de alto débito (drenan mucho) o de larga evolución (tardan en cerrarse) el endoscopista puede colocar una prótesis por endoscopia (endoprotesis) que es una especie de tuvo que sobrepasando el orificio por encima y por debajo, permite pasar la comida por su interior mientras se cierra la fístula.

Esta prótesis se retira una vez cicatrizado el trayecto y ocluido el orificio.

Sondas de alimentación enteral: Se colocan para nutrir a los enfermos cuando las fístulas o dehiscencias son pequeñas y de bajo débito (sale poco) mediante una gastroscopia (por la boca) se introduce una sonda flexible que sobrepasa en más de 60 cm la zona de la dehiscencia. De esta forma se deja en reposo el estómago y la zona de la fístula , pues la alimentación, que ha de ser líquida, se deposita mucho más debajo de la fuga o dehiscencia siendo empujada hacia el intestino grueso por el peristaltismo intestinal (motilidad intestinal)

Esta sonda permite una nutrición suficiente y efectiva el tiempo que deseemos, que puede variar entre días, semanas o meses. Se retira una vez el orificio está cerrado y el paciente se alimenta con normalidad por la boca.

Dilatación neumática de anastomosis: determinadas personas tienen tendencia a una cicatrización queloidea, son esas personas que vemos con cicatrices gruesas y deformes, esta puede ser externa o interna. Esta última, que no tiene por que ir unida a la externa, cuando se presenta produce una estrechez o estenosis, que impide comer (el enfermo vomita lo que come)

En estos casos, el endoscopista mediante el endoscopio introduce un pequeño balón que colocado en la anastomosis se hincha de forma lenta y progresiva hasta ampliar la anastomosis al tamaño inicial, permitiendo al paciente comer con normalidad a las pocas horas.

Lo más común es que con una sesión de dilatación sea  suficiente, ocasionalmente pueden ser necesarias dos o tres.

Drenaje de colecciones: es poco común que una colección de sangre o líquido residual, excepcionalmente por filtración, se infecte y se comporte como un absceso (colección de pus) En estos casos se puede drenar (lo más común por punción radiológica) mediante gastrosocopia. Primero con ecografía endoscópica se localiza y delimita el tamaño de la colección y el grosor de la pared. Posteriormente se punciona y aspira hasta vaciar su contenido y finalmente se coloca una prótesis interna (pequeño tubo) que comunica la colección con el estómago. De esta forma drena el líquido hacia el estómago mientras la colección se cicatriza. Una vez resuelto el problema por endosocopia se retira la prótesis.

Estas indicaciones de la endoscopia intervencionista, con amplia historia de utilización, permiten reducir el número de reoperaciones y sus riesgos en pacientes operados de obesidad mórbida, especialmente by-pass gástrico. Al tiempo que ponen de manifiesto que la cirugía bariátrica o de la obesidad solo debe realizarse en centros con equipos multidisciplinares, en los que desempeña un papel importantísimo  el endoscopista y su técnica intervencionista.

 

 

 

CIRUGÍA DE LA OBESIDAD: DONDE OPERARSE

Coincidiendo con la repercusión mediática de la operación realizada a  Manoli D.R. paciente con más de 260 kg; los medios han realizado siempre la misma pregunta.

Si la cirugía de by-pass gástrico es tan compleja y se escucha que ocurren tantas cosas ¿cómo es que esta cirugía en una paciente de 260 kg ha ido tan bien y sin problemas?

He de decir que somos conscientes de que no solamente en Andalucía, sino en toda España, de tanto en tanto, surgen problemas que no deberían producirse.

¿Qué podemos hacer para que esto no ocurra?

Hay que coordinar a distintos niveles:

1º Centros hospitalarios especialmente equipados y diseñados para esta cirugía.

2º Equipos con amplia experiencia en esta cirugía.

3º Preparar y estudiar al paciente complejo para operarlo en el mejor momento.

 

1º Centros equipados para esta cirugía:

No solo nos referimos a los existentes y necesarios en un buen hospital: como son UCI, banco de sangre, etc (por si se necesitan), sino a los específicos para realizar la cirugía de la obesidad y metabólica que explicaremos a continuación.

Camas especiales que soporten hasta 500 Kg como en la que se hospitalizó Manoli. Si nosotros colocamos un paciente con obesidad extrema en una cama de hospitalización normal, independientemente de que pueda romperse la cama, es posible que el paciente termine con una hernia de disco o ciatalalgia intensa, sin entrar en el detalle de que si colocamos un paciente de 140 Kg en una cama preparada para 100 kg, no podrá subirse, bajarse, levantar la cabeza o los pies, con la dificultad respiratoria que esto comporta.

Una cama para obesos, además de soportar peso y realizar todo lo anterior, se transforma en silla para que el enfermo pueda estar sentado (respirar mejor) sin levantarse de la cama.

Mesas de operaciones para pacientes súper obesos. Es imprescindible disponer de esas mesas de operaciones, pues aunque el paciente no lo sabe y no lo ve (está dormido) durante la operación hay que elevar y bajar la mesa de operaciones en distintos momentos de la misma. Subir la cabeza y el cuerpo o tener que bajarla (tren y antitren de Lemburg), lateralizar, etc..Si esto no se puede hacer, el cirujano si es experto realizará la operación, pero los riesgos de tener complicaciones y problemas aumentan.

El instrumental que se utiliza ha de ser extra largo. Es fácil de entender que cuanto más obeso es el paciente más largo ha de ser el instrumental para poder realizar la misma operación.

No se puede ni se debe iniciar una operación de obesidad si no se dispone del instrumental específico para este tipo de operaciones. Pues si se inicia, en el mejor de los casos el paciente terminará abierto en canal, si es que no termina en catástrofe.

 

Equipos de exploraciones. No podemos correr el riesgo de necesitar un TAC y que el paciente obeso no quepa dentro; por eso, hoy en día no debe realizarse ninguna operación en un hospital o clínica donde no se disponga de un TAC o Resonancia de “arco abierto en C” pues estos últimos por no ser cerrados, permiten la colocación del paciente obeso.

Junto a estos puntos fáciles de entender, hay un sinfín de detalles igualmente necesarios: sillas de transporte triple ancho, cuartos de baño especialmente diseñados, etc…

 

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2º Equipo quirúrgico especialmente entrenado:

Es fácil de entender que un paciente no tiene el mismo riesgo de tener una complicación si lo opera un cirujano para quien es su primera operación de obesidad que hace personalmente él, la cien o la mil. Cuanta más experiencia menos riesgo para el paciente. Por tal motivo, la IFSO (Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas) para dar el certificado de capacitación en obesidad a un cirujano, le exige que sea tutelado por un experto al menos durante las cincuenta primeras operaciones.

La preparación y estudio del paciente obeso mórbido o extremo antes de la intervención, es de vital importancia. Los centros con experiencia en esta cirugía saben que la pérdida de un 10% del exceso de peso mejora la respiración y el dolor del paciente en el postoperatorio inmediato; lo que disminuye el riesgo de complicaciones.

Sirva como ejemplo que la realización de un electrocardiograma y RX tórax, suficiente para una operación de hernia o vesícula; es insuficiente en el obeso súper mórbido o extremo. Hemos podido comprobar que el 50% de los obesos súper mórbidos tienen lesiones de corazón detectables solo en el Ecocardiograma (ecografía cardiaca) y las pruebas de función respiratoria son imprescindibles antes de esta cirugía; pues como es sabido, el obeso mórbido sufre de insuficiencia respiratoria crónica (se ahoga al hacer esfuerzo, incluso al caminar) y así podríamos seguir con otras muchas pruebas.

 

Clínica Inmaculada ha realizado un gran esfuerzo para adecuar sus instalaciones a todo lo anterior. Dispone de camas y mesa de quirófano que soportan hasta 500 Kg. Baños amplios especialmente diseñados para estos pacientes. TAC de arco abierto, que además de no producir claustrofobia, permite explorar al obeso mórbido. En fin, ha recurrido a todo lo necesario para realizar operaciones tan complejas como la de Manoli, con la máxima seguridad y comodidad; consiguiendo reducir los riesgos de esta cirugía a los de una vesícula biliar, hernia de estómago o apendicetomía.