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Obesidad en pacientes mayores de 60 años

En países como Estados Unidos, se ha visto que la prevalencia de obesidad en pacientes mayores de 60 años ha aumentado de un 32 a un 37% en la última década.

La obesidad se considera uno de los principales factores de riesgo en las personas mayores, estando al mismo nivel que el tabaco. Respecto al riesgo de la cirugía bariátrica (de la obesidad) en estos pacientes mayores, ha disminuido espectacularmente, siendo en el momento actual menor que el de prótesis de cadera.

Actualmente, la tendencia de los centros de referencia en cirugía de la obesidad no es establecer un límite taxativo para la realización de esta cirugía, sino realizar una valoración personalizada de los pacientes candidatos. Los mayores de 60 años se pueden incluir en programas de cirugía bariátrica y en los mayores de 70 años tampoco existe una contraindicación absoluta, pero habrá que realizar un examen preoperatorio más exhaustivo. En la literatura es muy infrecuente encontrar pacientes mayores de 75 años intervenidos.

Los ancianos obesos son más propensos a desarrollar complicaciones pulmonares, por una disminución de la capacidad funcional y del volumen respiratorio. El peso de la grasa en la pared torácica y la resistencia a la motilidad del diafragma determinado por la grasa abdominal, afecta negativamente al sistema respiratorio. De ahí la importancia de realizar esta cirugía por laparoscopia.

En el estudio preoperatorio hay que incidir en los tratamientos y medicamentos que toman estos pacientes, pues es muy frecuente que estén tomando mucha medicación. Eso es importante para valorar interacciones entre unos fármacos y otros y de estos con las drogas anestésicas.

La edad por sí misma es un factor de riesgo para la cirugía bariátrica, al igual que el peso y el sexo masculino, pero todos pueden ser controlados por un equipo entrenado y una cuidadosa selección y preparación del paciente. Con frecuencia, la edad engloba problemas de tipo social y/o económico y en muchos casos supone un criterio de exclusión por parte de los sistemas sanitarios.

Habitualmente, en el estudio preoperatorio los pacientes mayores presentan más enfermedades asociadas que los más jóvenes. Las más frecuentes son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, la apnea del sueño y la osteoartropatía de sobrecarga. Además, no es raro encontrar a pacientes con movilidad muy reducida, hasta el punto de utilizar una silla de ruedas, siendo esto excepcional en pacientes más jóvenes. La mejora de estas comorbilidades, acompañada por la disminución de medicación consumida, supone un cambio muy significativo en la calidad de vida de los pacientes mayores.

Aunque las mujeres mayores tienden a perder menos peso que las que son más jóvenes, la pérdida es aún importante y significativa, con la reducción asociada de diabetes, hipertensión, dislipemia y enfermedades coronarias. Además, normaliza la supervivencia y mejora la calidad de vida, cuya trascendencia es especial para estas mujeres que desean vivir para sus hijos y nietos.

Resultados de la cirugía
En los pacientes mayores se han utilizado todas las técnicas de cirugía bariátrica. En las publicaciones revisadas, las más utilizadas, en orden decreciente, son: by-pass gástrico, gastroplastia vertical anillada, gastrectomía vertical, derivación biliopancreática y cruce duodenal, con una abrumadora diferencia a favor del by-pass. Algunas técnicas como la gastroplastia vertical anillada tienden a desaparecer; otras como la gastrectomía vertical y la banda gástrica están emergiendo, siendo el resto excepcional. Lo que no cabe duda es que la laparoscopia es la vía de abordaje de elección.

Aunque hay datos contradictorios, los pacientes mayores parecen sufrir más complicaciones postoperatorias; motivo por el cual se ha de vigilar con especial atención la trombosis venosa profunda, las complicaciones respiratorias y las hemorragias.

La mayoría de las series actuales comunican una mortalidad nula, aunque históricamente se asociaba a pacientes con problemas cardíacos, hepáticos o renales y a la cirugía abierta.

Evolución del peso y de las comorbilidades
La mayoría de las publicaciones coinciden en que los mayores pierden menos peso que el resto de los pacientes. Comparando las técnicas, pierden mejor con el by-pass gástrico que con las gastroplastia o la banda gástrica.

Las comorbilidades preexistentes mejoran de forma significativa en todos los pacientes, sin diferencias entre jóvenes y mayores. La diabetes, el asma, la dislipemia y la apnea del sueño mejoran más que la hipertensión arterial o los problemas articulares. Esta mejoría se refleja en la disminución de la medicación que toman. Un dato muy importante respecto a la dependencia y calidad de vida de estos pacientes es mejorar su  movilidad y autonomía, prescindiendo o disminuyendo la necesidad de soportes ortopédicos, incluso el uso de la silla de ruedas.

Dr. Mario Serradilla Martín
Director Adjunto CLB Granada

Obesidad en la infancia y en la adolescencia

En 1998 la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó de que la obesidad había alcanzado el rango de pandemia, siendo España uno de los países europeos con mayor prevalencia de obesidad infantil. Entre los 6 y los 10 años un 30,8% de los niños presentan un exceso de peso en nuestro país y un 16,8% obesidad. La obesidad infantil se relaciona con la del adulto, pero tiene una serie de repercusiones médicas y psicológicas ya desde la infancia. La importancia de dichas alteraciones radica en que inciden sobre procesos madurativos a nivel físico, psicológico y social de unas personas que se encuentran en pleno proceso de desarrollo.

No existe un consenso para definir la obesidad en los niños, ya que su índice de masa corporal (IMC) varía con la edad, el sexo, el estadio madurativo y su valoración depende de la tasa de obesidad de la población de referencia. Por eso existen múltiples definiciones de sobrepeso y obesidad que establecen ciertos percentiles y curvas de referencia. En 2007 la OMS publicó unos estándares de crecimiento para niños y en 2009 en Ministerio de Sanidad editó la “Guía de práctica clínica sobre la prevención y tratamiento de la obesidad infanto-juvenil”. Para definir obesidad mórbida en la infancia y la adolescencia no existe tampoco consenso.

Obesidad infantilCausas de obesidad infantil
Las causas de obesidad infantil son:
. Obesidad exógena o común: es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Representa el 95-99% de la obesidad infantil.
. Obesidad secundaria: asociada a distintas enfermedades:
- Endocrinológicas: hipotiroidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico, etc.
- Neurológicas: distrofias musculares, tumores cerebrales, encefalotapías, etc.
- Genéticas: síndrome de Down, Prader-Willi, Alstrom, Carpenter, etc.
- Psiquiátricas: bulimia, ansiedad, depresión.
- Otras: trastornos de la movilidad o iatrogénicas.

Enfermedades asociadas
En el niño aparecen las mismas enfermedades que en el adulto: esteatosis hepática, síndrome metabólico, dislipemia, diabetes mellitus, apnea del sueño, y otras propias de la infancia, como el pseudo-tumor cerebral o la enfermedad de Blunt.

Las enfermedades con mayor impacto en la infancia son las que afectan el desarrollo psicomotor y afectivo. La obesidad influye negativamente sobre la movilidad. A ellas se suman otras como las enfermedades ortopédicas, la disminución de la resistencia cardiovascular o el empeoramiento de las enfermedades respiratorias. Del mismo modo, se asocian también problemas de autoestima, depresión y trastornos de conducta.

Tratamiento
El tratamiento de la obesidad infantil sigue el mismo patrón que la obesidad en el adulto, con algunos matices:
- Intervenciones dietéticas, de la actividad física y mixta. Van dirigidas tanto al paciente, como a la familia y a la escuela y van orientadas a potenciar el ejercicio físico y promover cambios dietéticos. El objetivo será mantener o perder peso en función de la edad, el IMC, la presencia de enfermedades asociadas o factores de riesgo, teniendo en cuenta la evolución previa del peso.
- Intervenciones farmacológicas: En la adolescencia no se recomiendan los tratamientos farmacológicos, aunque podría indicarse orlistat en los 12 primeros meses de tratamiento, sobre todo si se asocian enfermedades graves y siempre asociado a suplementos vitamínicos.

Cirugía bariátrica en la infancia y la adolescenciaobesidad mórbida
La cirugía de la obesidad en adolescentes (12-18 años) se ha multiplicado por 5 en los últimos años. Existen guías que usan los mismos criterios de los adultos a la hora de indicar la cirugía (IMC ≥ 40 o IMC ≥ 35 con comorbilidades) y otras que utilizan criterios más restrictivos (IMC ≥ 50 con comorbilidades menos graves o IMC ≥ 40 con comorbilidades graves). Es fundamental considerar el consentimiento informado, la interferencia con el crecimiento y la maduración y el cumplimiento de la dieta postquirúrgica. Del mismo modo, las recomendaciones de ejercicio son fundamentales para el éxito a largo plazo.

Técnicas quirúrgicas
Actualmente, la técnica quirúrgica más común en adolescentes sometidos a cirugía bariátrica es el by-pass gástrico. Esta técnica consigue buenos resultados en cuanto a pérdida de peso, así como en la resolución de enfermedades metabólicas. El seguimiento nutricional es básico. La banda gástrica ajustable no está aprobada en menores de 18 años por la FDA (Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos). La gastrectomía vertical se utiliza cada vez más, aunque aun no existen datos a largo-medio plazo con un número significativo de casos. Esta técnica es atractiva ya que las tasas de complicaciones a corto plazo y las nutricionales son bajas. No obstante, los resultados a largo plazo para adolescentes van a ser determinantes para su generalización, aunque los datos existentes indican que hay una reducción de peso importante y mejoría de las enfermedades asociadas con pocas complicaciones postoperatorias. Si bien las características ideales de la técnica a elegir deberían ser la reversibilidad y la no amputación.

No existen trabajos que muestren que el balón intragástrico pueda ser útil para el tratamiento de la obesidad en la adolescencia, salvo para una preparación del paciente previa cirugía. Las técnicas más agresivas como el cruce duodenal o la derivación biliopancreática no están indicadas por la complejidad técnica y los déficits nutricionales que ocasionan.

Evolución postoperatoria
La pérdida de peso y la mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad no son diferentes de las obtenidas en los adultos. La cirugía resuelve enfermedades como el colesterol, la diabetes y la hipertensión, así como mejora el estado físico de los pacientes adolescentes, los síntomas depresivos y sus relaciones con la familia. Es fundamental involucrar y educar a la familia en el seguimiento para que el adolescente cumpla las normas dietéticas y de suplementación postoperatorias.

Dr. Mario Serradilla Martín
Director Adjunto CLB Granada

Evolución de las enfermedades asociadas a la obesidad tras la cirugía

Hoy por hoy, podemos afirmar que la cirugía de la obesidad es el mejor método para tratar las enfermedades que la acompañan. Vamos a ver a continuación cual es la evolución de las mismas tras la cirugía.

Enfermedad metabólica: diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia
La cirugía de la obesidad o bariátrica es la única opción de tratamiento que ha demostrado capacidad para la mejoría o remisión de la diabetes mellitus tipo 2. Es la enfermedad asociada o comorbilidad que presenta una mejora de forma más acusada y rápida, muy marcada en el caso del by-pass gástrico. Los efectos beneficiosos sobre la diabetes ocurren incluso antes de la pérdida de peso, posiblemente debido a los cambios hormonales desencadenados por los cambios anatómicos tras la cirugía.

Tras la cirugía, la diabetes presenta una mejoría o resolución en el 87% de los casos (80% tras el by-pass).

Del mismo modo, la pérdida de peso produce una mejora de la dislipemia en el 80% de los casos, cuando se alcanza un índice de masa corporal de 30. Todas las técnicas de cirugía bariátrica producen, al menos en el 70% de los pacientes, la mejora de la dislipemia. La cirugía provoca mejoría en los niveles de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos.

Patología cardiovascular. Factores de riesgo
La cirugía bariátrica produce una mejora muy marcada de la hipertensión arterial. Pequeñas pérdidas de peso pueden reducir de manera muy significativa las cifras de presión arterial. Diversos estudios han demostrado como la cirugía bariátrica disminuye la prevalencia de la hipertensión a la mitad y, cuando no hay resolución completa, al menos se controlan mejor sus cifras de tensión arterial.

Todos los procedimientos bariátricos demuestran un efecto beneficioso sobre la hipertensión arterial, resolviéndose o mejorando en el 78% de los casos.

Respecto a los factores de riesgo cardiovascular, se ha objetivado mejoría en la función ventricular, circulación coronaria y repolarización ventricular.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
El SAOS está presente en el 70% de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica, observándose una disminución de la severidad de la apnea en todos los pacientes operados y aproximadamente un 80% de los pacientes interrumpen el tratamiento con CPAP.

Patología digestiva
La prevalencia de hígado graso es extremadamente alta en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, detectando esteatosis en el 91% de los casos, esteatohepatitis en el 25% e incluso cirrosis en el 2%. La biopsia del hígado antes y después de la cirugía muestra una mejoría significativa de la esteatosis. Igualmente, se observa una mejoría en la clínica y en los parámetros bioquímicos relacionados.

La obesidad es uno de los principales factores implicados en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). De hecho, más del 36% de los pacientes operados presentan sintomatología preoperatoria. El by-pass gástrico es una de las técnicas más efectivas para tratar simultáneamente el ERGE y la obesidad, pues aleja del esófago casi la totalidad del ácido gástrico producido y el contenido biliar que pudiera existir, mejorando significativamente el ardor, regurgitación y dolor abdominal.

La obesidad en sí misma predispone a la litiasis biliar (piedras en la vesícula) y, de hecho, tras la cirugía este riesgo aumenta en las técnicas mixtas por diversos factores.

Calidad de vida
Las escalas que valoran la calidad de vida muestran una mejoría significativa con la cirugía bariátrica, a diferencia de los tratamientos convencionales no quirúrgicos. Esta mejoría ocurre sobre todo entre los 6 y los 12 meses posteriores, comenzando a ser menos marcada a los dos años de la intervención, en función del mantenimiento de la pérdida de peso, de las comorbilidades descritas y del estado del contorno corporal.

Respecto a la patología musculoesquelética, la cirugía mejora la clínica de osteoartritis en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con artrosis de rodilla, mientras que más de la mitad disminuyen la dosis de analgésicos y antiinflamatorios.

Cáncer y mortalidad general
La obesidad actúa como factor de riesgo para padecer determinados tipos de cáncer. La cirugía bariátrica disminuye la incidencia de cáncer en mujeres obesas.

Los pacientes obesos, por el mero hecho del sobrepeso, tienen una morbimortalidad aumentada, respecto a la población general. Este aumento es debido a los cambios fisiopatológicos que se producen en el organismo del obeso, que le predispone a una serie de enfermedades que disminuyen su expectativa de vida. La cirugía bariátrica ha demostrado un aumento de la expectativa de vida de los pacientes obesos mórbidos. Esa longevidad se debe sobre todo a una disminución de los eventos cardiovasculares, como en infarto agudo de miocardio y el accidente vascular cerebral.

JORNADA SOBRE DIABESIDAD (DIABETES Y OBESIDAD)

La Jornada sobre Diabesidad se celebrará el próximo 19 de abril

09.00h – PRESENTACIÓN DE LAS JORNADAS
Dr. Indalecio Sánchez-Montesinos -> Ilustrísimo Sr. Decano Facultad de Medicina de Granada
Dr. Francisco Marti -> Director Médico Clínica Inmaculada

Moderadores:
Dr. A. Torres
Dr. C. Ballesta

9.10h – EPIDEMIOLOGÍA  DE LA DIABESIDAD
Prof. Fernando Escobar -> Catedrático de Endocrinología Facultad de Medicina de Granada

COMORBILIDADES DE LA DIABESIDAD
9.30h    a) Diabesidad y complicaciones cardiovasculares
Prof. Francisco Navarro -> Catedrático de Cardiología Facultad de Medicina de Barcelona

9.50h    b) Diabesidad y complicaciones oculares
Dr. Jerónimo Lajara -> Vice-Decano Grado en Medicina UCAM

10.10h c) Diabesidad y complicaciones renales y vasculares
Dr. Juan José Linares. -> Clínica Inmaculada

10.30h – OPCIONES TERAPEÚTICAS DE LA DIABESIDAD
Dr. Juan Ybarra -> Responsable de Endocrinología de CLB

10.50h –  CIRUGÍA METABÓLICA
Prof. Antonio Torres -> Catedrático de Cirugía Universidad de Medicina de Madrid Presidente de la IFSO

11.10h – CONSEJOS NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA DE LA DIABETES
Sra. Sandra Fernández -> Enfermera Nutricionista  de CLB

11.30h – CALIDAD DE VIDA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
Sr. José Antonio Jaldo -> Paciente intervenido por el equipo de CLB

11.50h – CRITERIOS QUE HA DE CUMPLIR UN CENTRO DE EXCELENCIA EN CIRUGÍA DE LA OBESIDAD Y METABÓLICA
Prof. Dr. Carlos Ballesta -> Director Médico CLB

12.10h - CIRUGÍA METABÓLICA EN DIRECTO
EQUIPO DE CLB GRANADA

Anestesia:
-Dr. Carles Martí
-Dr. Antero Fernández

Cirujanos:
Dr. Carlos Ballesta
Dr. Mario Serradilla
Dra. Cristina González

Instrumentista:
Sra. Gemma Jou

Clínica Inmaculada Concepción
Dr. Alejandro Otero, 8
18004 Granada
Tel 958187775
www.clb.es

Cancelación de la Jornada de Diabesidad del 22/02/13

Con motivo de la huelga convocada por Iberia, nos vemos obligados a cancelar la Jornada de Diabesidad prevista para el 22/02/13; y teniendo en cuenta que se prevé que dicha huelga se convoque de nuevo durante dos semanas de marzo; hemos decidido posponer la Jornada para el mes de abril. Anunciaremos la fecha, tan pronto esté fijada.